Diagnostik
Wichtige aber unspezifische Zeichen sind Zittrigkeit, Hautblässe und Krampfanfälle. Die Verdachtsdiagnose des Congenitalen Hyperinsulinismus beruht auf unspezifischen Symptomen: erhöhter Glukoseverbrauch, messbare Insulinkonzentration in der Hypoglykämie, die Reaktion auf Glukagongabe sowie fehlender Fettsäureabbau.
Dabei ist weniger die absolute Insulinkonzentration im Blut brauchbar, als vielmehr der Glukoseverbrauch, da bei Kindern mit beispielsweise fokaler (=herdförmiger) Form des CHI bereits wenige Zentimeter vom betroffenen Pankreasherd entfernt, normale Insulinkonzentrationen bestehen. Dieser vermeintliche Gegensatz erklärt sich daraus, dass die Insulinkonzentration in der Leber die Glukose-Freisetzung aus dem wichtigsten Speicher - dem Leberglykogen - reguliert. Trotzdem ist auch die Insulinkonzentration wichtig, wenn zeitgleich der Blutzucker bestimmt wird.
Ein wichtiges Kriterium ist der Blutzuckeranstieg nach Glukagongabe.
Fehlt diese Reaktion ist ein Hyperinsulinismus unwahrscheinlich und andere Ursachen müssen ausgeschlossen werden. Insbesondere die vorgeburtliche Wachstumsstörung (small for gestational age, SGA) oder eine Frühgeburt mit verstärktem Energieverbrauch sind häufige Ursachen von Hypoglykämien im Neugeborenenalter. Wichtige hormonelle Ursachen sind ein Mangel der Nebennierenhormone Kortisol und Adrenalin sowie von Wachstumshormon. Auch Störungen des Fettsäure- oder Aminosäureabbaus können Hypoglykämien verursachen.
- Persistierende, rezidivierende Hypoglykämien
- Glukosebedarf > 8 mg/kg/min (insbesondere für Neugeborene diagnostisch richtungsweisend)
- Glukagontest (100 µg/kg s.c. oder i.m., max. 1 mg), führt zu "gutem" Blutzuckeranstieg > 30% des Ausgangswertes in 10-30 min.
- Insulin > 3 mU/l während Hypoglykämie mit Blutzuckerspiegel < 35 mg/dl (2,0 mmol/l). Auch bei Fehlen dieses Kriteriums kann ein Hyperinsulinismus vorliegen.
- Freie Fettsäuren im Plasma < 600 µmol/l, Ketonkörper (BOHB) im Blut < 0,1 mmol/l.
- Ammoniak erhöht bei Glutamat-Dehydrogenase-Hyperinsulinismus
|
Gen. Form
|
Gen
|
Chromosom
|
Vererbung
|
Klin. Merkmale
|
Behandlung
|
|
KATP-HI
|
ABCC8
KCNJ11
|
11p15
|
Diffus: AR
Fokal: Verlust der Heterozygosität mit paternaler Mutation
|
Schwere Hypoglykämie, kein Ansprechen auf med. Therapie
|
Pankreatektomie oder "konservative" Therapie mit Oktreotid und kontinuierlicher Nahrungsaufnahme
|
|
Dominanter
KATP-HI
|
ABCC8
KCNJ11
|
11p15
|
AD
|
Mildere Hypoglykämie: Ansprechen auf Diazoxid
|
Diazoxid
|
|
GDH-HI
(HI/HA)
|
GLUD-1
|
10q
|
AD
|
Nüchtern- und postprandiale Hypoglykämie, weniger schwer als, Proteinsensitivität, asymptomatische Hyperammonämie
|
Diazoxid
|
|
GK-HI
|
GCK
|
7p
|
AD
|
Variabler Phänotyp: von mit med. Therapie leicht zu handhaben bis sehr schwer zu kontrollieren
|
Diazoxid, Pankreatektomie
|
|
SCHAD-HI
|
HADH
|
4q
|
AR
|
Milde bis schwere Hypoglykämie, abnormales Acylcarnitin-Profil
|
Diazoxid
|
|
MCT1
(EIHI)
|
SLC16A1
|
1q
|
AD
|
Hypoglykämie nach körperlicher Belastung, besonders anaerob
|
Kohlenhydratzufuhr während der körperlichen Belastung, Begrenzung der körperlichen Belastung
|
AR, autosomal-rezessiv: AD, autosomal dominant
Quelle: Palladino et. Al. J Lab Med 2009;33(3):166-175
Um eine unnötig radikale Operation zu vermeiden, ist die exakte präoperative Lokalisation notwendig. Mittels einer nuklearmedizinischen Untersuchung kann die verstärkte Bildung von Insulin direkt nachgewiesen werden. Für die Darstellung wird ein kombiniertes Messgerät, Positronen-Emissions-Tomographie/ Computer-Tomographie, (=PET/CT) benutzt, dass die freigesetzten Teilchen (=Positronen) misst und sehr genau den inneren Organen zuordnet (Tomographie, Schichtbild). Der spezifische Insulinnachweis beruht darauf, dass L-Dopa bei der Insulinproduktion im betroffenen Gewebe verstärkt angereichert wird. Da das nicht betroffene Pankreasgewebe eine vergleichsweise sehr geringe Insulinproduktion aufweist, ist der betroffene Herd gut sichtbar. Fehlermöglichkeiten können bei der Bildinterpretation auftreten, da neben dem Pankreas auch die Gallenblase und die Niere L-Dopa anreichern.
PET-CT
Die Lokalisationsdiagnostik erfolgt mittels F-DOPA-PET-CT.
- Pankreaszellen nehmen DOPA auf.
- Dopamin ist Transmitter in neuroendokrinen Geweben,
- Konversion in Dopamin ist von der aromatischen Aminosäuredecarboxylase abhängig.
Sonographie
Als unterstützende Maßnahme kann die Sonographie, als Methode ohne Strahlenbelastung herangezogen werden.